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Valor diagnóstico de la neurodinámica

La prueba neurodinámica es una combinación de movimientos que pretende valorar las capacidades mecánicas y la fisiología de una parte del sistema nervioso (1). La aplicación de movimientos, debidamente administrados y secuenciados, estresan o alivian las diferentes estructuras neuromusculoesqueléticas, con especial atención al tejido neural. Estos movimientos pretenden alterar, aunque sea temporalmente, la mecánica (es decir, la capacidad del nervio para resistir la compresión, deslizamiento, estiramiento) y/o la fisiología (en relación con una isquemia localizada, o alteraciones en la presión intraneural) de una parte en particular de tejido neural (2).

De esta forma, la prueba neurodinámica evalúa la mecanosensibilidad del tejido neural (2-7). Para ello, persigue la reproducción de los síntomas neurógenos en una determinada área corporal. Una vez reproducidos, mantiene dicha área corporal inmóvil y valora los cambios provocados por un movimiento de una articulación involucrada en la prueba, pero situada a distancia del área sintomática.

Esta maniobra, denominada diferenciación estructural, señala al tejido neural como fuente de los síntomas. Su justificación se basa en la continuidad anatómica y mecánica del sistema nervioso, al tratarse de un componente preferiblemente sin relación estructural directa con el área sintomática, excepto por medio del sistema nervioso (2). Este componente diferenciador produce cambios a distancia que afectan mecánicamente al tejido neural, y en menor medida al resto de estructuras musculoesqueléticas.

La diferenciación estructural, sin embargo, es insuficiente para asegurar la relación entre los resultados de la prueba neurodinámica y el sistema nervioso como fuente de los síntomas. De hecho, la necesaria implicación de las diferentes estructuras musculoesqueléticas durante los movimientos de una prueba neurodinámica, hacen que resulte imprudente afirmar que esta prueba refleja directamente la función mecánica del sistema nervioso (1).

La prueba neurodinámica, además, no tiene un carácter patognomónico, en tanto que la información obtenida con la misma no apunta a un síndrome o enfermedad concretos (8). Son múltiples los estudios en esta dirección que han intentado medir la capacidad diagnóstica de estas pruebas, algunos de ellos en relación con el síndrome del túnel carpiano (9-11) o la radiculopatía cervical (12). La prueba neurodinámica evalúa clínicamente la mecanosensibilidad del tejido neural (2), y es hacia la valoración de esta mecanosensibilidad hacia la que resulta óptimo dirigir la atención durante la exploración (3, 13, 14).

Sin aunar los resultados con la información extraída del examen subjetivo y físico, la prueba neurodinámica únicamente aporta información acerca de la sensibilidad relacionada con un determinado movimiento (8). Los resultados obtenidos con la misma deben interpretarse siempre en el contexto de los mecanismos del dolor, ya que dependiendo del estado de sensibilidad del sistema nervioso central, su significado y relevancia diferirá considerablemente (15).

Si a ello sumamos la frecuente provocación de síntomas neurógenos en sujetos asintomáticos (1, 16-20), entendemos la dificultad para definir lo que es una prueba neurodinámica positiva y su interpretación en el contexto clínico.

La literatura nos ofrece diferentes algoritmos de razonamiento clínico que ofrecen una aproximación a la positividad de la prueba neurodinámica como indicadora de una anomalía clínica del sistema nervioso. Destacamos los propuestos por Shacklock (1) y Butler (8).

Shacklock propone la realización de la serie de movimientos correspondientes a una determinada prueba neurodinámica, hasta llegar a la obtención de una respuesta. La respuesta puede consistir en la aparición de síntomas, una amplitud de movimiento reducida respecto a la norma o el miembro contralateral, o un aumento de la resistencia al movimiento. En este punto de la exploración, plantea la realización de la maniobra de diferenciación estructural. Si no aparecen cambios, el hallazgo se relaciona con los tejidos musculoesqueléticos; si hay cambios, se atribuyen a la implicación del tejido neural. En este segundo caso, hay que valorar si la respuesta neurógena es normal (correspondiente a lo descrito para cada prueba neurodinámica como normal), o anormal (diferente a la mostrada por individuos sanos). Llegados a este punto, Shacklock propone diferenciar entre respuesta anormal sintomática o asintomática. La respuesta anormal sintomática es aquella que reproduce, total o parcialmente, los síntomas exactos del paciente. La respuesta anormal asintomática muestra una anomalía neurodinámica pero sin reproducir los síntomas del paciente (1).

Butler, más que un razonamiento algorítmico, propone una acumulación de información en relación con una serie de hipótesis. Entre estas hipótesis destaca la información obtenida en relación con la reproducción de los síntomas, exactos o asociados, del paciente, las diferencias entre derecha e izquierda, la diferenciación estructural, el examen subjetivo, el examen físico, o la evidencia externa de una causa local que justifique la fuente neurógena. La adición de indicadores a partir de esta serie de hipótesis permite una aproximación a la positividad de la prueba neurodinámica (8).

Siguiendo estas líneas de razonamiento, y acorde a sus autores, la prueba neurodinámica positiva nos indica que existe un aumento de la mecanosensibilidad del sistema nervioso, o un compromiso mecánico del mismo.

A continuación vamos a desarrollar el nivel de evidencia actual alrededor de las diferentes hipótesis planteadas como determinantes de la positividad de la prueba neurodinámica, para finalmente revisar la relevancia de dicho hallazgo en la práctica clínica.

Hipótesis en relación con la positividad de la prueba neurodinámica

Vamos a desarrollar aquellas hipótesis a comprobar para obtener la información necesaria que nos indique que una prueba neurodinámica es positiva. Información que señale el aumento de la sensibilidad de una parte del sistema nervioso a la solicitación mecánica, o un compromiso mecánico de la misma.


Reproducción de síntomas

Para que la respuesta provocada mediante los movimientos constituyentes de la prueba neurodinámica pueda ser considerada clínicamente relevante, debe emular, al menos parcialmente, los síntomas referidos por el paciente como parte de su problema (8, 21). Una respuesta con diferencias cualitativas considerables con la clínica del paciente, como una distinta distribución topográfica de los síntomas, no resulta necesariamente indicativa de anomalía.

No obstante, existe controversia en relación con la interpretación de las respuestas a las pruebas neurodinámicas, cuando éstas no concuerdan con los síntomas presentados por el paciente. Shacklock (1) defiende que esta situación, a la que denomina respuesta anormal asintomática, puede ser relevante en pacientes con una pérdida de sensibilidad, indicar la necesidad de una exploración neurodinámica más precisa y específica, o presentar una situación de transición entre los estados de normalidad y anormalidad.

En cualquier caso, una reproducción de síntomas que concuerde con la presentada por el paciente, no es un medidor fiable de su relevancia, en especial atendiendo a la frecuente presentación de respuestas neurogénicas normales en sujetos asintomáticos (1, 16-20).

La semejanza en la distribución topográfica de los síntomas con las descritas clásicamente en los mapas dermatómicos y de campos de inervación de los nervios periféricos tampoco debe animarnos a establecer prematuramente una relación de causalidad con una neuropatía. La evidencia actual nos presenta razones para asumir la alta frecuencia de presentación extraterritorial del dolor neuropático: 2/3 de los pacientes con síndrome del túnel carpiano experimentan dolor fuera del territorio del nervio mediano (22, 23), sólo 1/3 de los pacientes con radiculopatía cervical o lumbar tiene síntomas en un patrón dermatómico (24), y los déficits motores (frecuentemente asociados a los síndromes neuropáticos) también se producen fuera de la distribución del nervio afectado (25).

Diferenciación estructural

Los diferentes componentes de una prueba neurodinámica, con influencia mecánica sobre el sistema nervioso demostrada en estudios anatómicos, se relacionan con la presentación clínica durante la realización de la prueba (26). Estos componentes tienen un efecto sobre la amplitud del movimiento articular y las respuestas sensoriales durante la prueba neurodinámica, al aplicarse tanto de forma aislada como simultáneamente.

La capacidad de modificar la respuesta de los síntomas provocados mediante esta serie de componentes, al modificar uno de estos movimientos en articulaciones situadas a distancia del área sintomática, aporta una información primordial en la definición de positividad de la prueba neurodinámica. Las maniobras de diferenciación estructural tienen un efecto significativo sobre la respuesta de la prueba, que incluso en individuos normales asintomáticos se presenta en términos de rango de movimiento (18). Una diferenciación estructural positiva no necesariamente significa una prueba neurodinámica positiva, pero es uno de los hallazgos más aceptados en la implicación del tejido neural como fuente de los síntomas del paciente (8, 18, 27-29).

Además de los movimientos considerados componentes básicos de cada prueba neurodinámica, los movimientos de sensibilización, utilizados para añadir más tensión a la parte del sistema nervioso, pueden ser también utilizados para la diferenciación estructural, cuando se seleccionan aquellos movimientos más distantes del área sintomática.

Boyd (30) ha demostrado que la dorsiflexión del tobillo durante la prueba de elevación de la pierna recta induce con prematuridad la activación muscular distal y reduce el movimiento de flexión de la cadera, respecto a la prueba realizada sin añadir este componente sensibilizador. La sustracción de la dorsiflexión del tobillo cuando la prueba neurodinámica de elevación de la pierna recta evoca síntomas lumbares, resulta en una maniobra de diferenciación estructural.

La posición escapular ha demostrado tener un impacto significativo en los resultados de las pruebas neurodinámicas del miembro superior en individuos sanos asintomáticos. La adición de depresión escapular hace que las pruebas neurodinámicas del miembro superior sean más vigorosas, y su sustracción puede ser apropiada cuando los movimientos cervicales comúnmente utilizados para la diferenciación estructural están limitados o contraindicados (29).


Asimetría

Las diferencias en la respuesta a la prueba neurodinámica entre el lado sintomático y el asintomático (o menos sintomático) pueden aportar información relacionada con la anomalía local en la sensibilidad y/o compromiso mecánico del sistema nervioso. No obstante, hay que tener en consideración que diferencias pequeñas en la respuesta entre el miembro derecho e izquierdo no deben ser necesariamente consideradas anómalas.

Lohkamp (16) defiende que las diferencias en el rango de movilidad, la frecuencia y la naturaleza de la respuesta sensorial entre el brazo dominante y no dominante durante las pruebas neurodinámicas del miembro superior 1 y 2A puede ser normales, algo a tener en consideración al evaluar los resultados de las pruebas neurodinámicas. Boyd (31) ha demostrado que, en la prueba neurodinámica del miembro superior 1, la diferencia intraindividuo entre miembros debe ser superior o igual a 10 grados para superar el rango de asimetría común. Covill (32) calculó la diferencia necesaria para tener en cuenta la asimetría más allá del error aleatorio de medición, obteniendo para cada prueba neurodinámica del miembro superior los siguientes valores: mediano 27°, radial 20° y cubital 21º. Estos resultados muestran que los valores entre las extremidades tienen una correlación baja y que puede ser normal para una persona tener diferencias de movimiento entre las extremidades en las pruebas neurodinámicas.

La dominancia manual también tiene un efecto sobre la respuesta a las pruebas neurodinámicas, lo que puede comprometer el procedimiento clínico de comparación del rango de movilidad de un lado respecto al lado opuesto. La dominancia manual se ha asociado significativamente con una mayor restricción del rango de movilidad en extensión del codo durante la prueba neurodinámica del miembro superior 1, lo que resulta en una asimetría clínicamente detectable. Despreciando este efecto de la dominancia manual, la valoración neurodinámica puede condicionar interpretaciones clínicas erróneas (33).


Diferencias respecto a la norma

Diversos estudios en sujetos sanos asintomáticos han definido la respuesta considerada normal a diferentes pruebas neurodinámicas. De entre ellas, destacan las aportaciones de Boyd (31) en el ULNT1, Lohkamp (16) en el ULNT1 y ULNT2A, Petersen (19) en el ULNT2B, Flanagan (34) en el ULNT3 y Walsh (20) en el Slump Test.

Estas respuestas sensoriales neurogénicas son hallazgos comunes en individuos sanos y deben ser tenidas en consideración al interpretar los hallazgos de la exploración neurodinámica (35).

Espasmo muscular

La aparición de un espasmo muscular como determinante del final de la prueba neurodinámica es un hallazgo frecuente (27, 28, 36, 37). La aparición de dolor y la hiperactividad del trapecio superior son respuestas normales durante los ULNTs, y ambas respuestas generalmente aparecen asociadas (37).

Otras respuestas motoras anormales, asociadas con descargas espontáneas de los nervios sometidos a estrés mecánico, también pueden aparecer asociadas a las pruebas neurodinámicas (5, 38, 39).

Examen físico

La forma de aplicación práctica de las pruebas neurodinámicas durante el examen físico puede condicionar la respuesta y por tanto la interpretación de los resultados.

La influencia del orden de los movimientos, o secuenciación de los componentes de la prueba neurodinámica, puede modificar la respuesta clínica a la exploración (1, 40, 41). Se ha demostrado que la variación de la secuencia de movimientos no modifica de forma sustancial la excursión y la tensión del nervio ciático o el nervio mediano en la posición final de la prueba de elevación de la pierna recta (41) y la prueba neurodinámica del miembro superior 1 (40) respectivamente. Los autores de dichos estudios concluyen que las diferencias en la respuesta clínica a la modificación de la secuenciación de la prueba no se deben a diferencias de tensión en la posición final de las pruebas (41). Estos cambios pueden relacionarse con un mayor tiempo de exposición a la elongación en el tejido neural, diferencias en el deslizamiento neural, o al hecho de que el paciente tenga una representación central del movimiento en un determinado orden con mayor o menor relación con la secuencia valorada (40).

Otro dato a tener es consideración a la hora de interpretar los resultados de la valoración neurodinámica dentro del examen físico es el tipo de exploración que precede a la realización de las pruebas, así como el efecto de la repetición de la prueba neurodinámica sobre el rango de movilidad valorado. Vanti (42) ha demostrado el efecto de repetir en 5 ocasiones la prueba neurodinámica del miembro superior 1, obteniendo como resultado una progresiva mejora estadísticamente significativa del rango en todos los parámetros de la primera a la repetición final.

Un apropiado uso del lenguaje es a su vez un aspecto relevante a tener en consideración. La percepción del dolor durante una prueba de provocación clínica se ve influida no sólo por los procesos patobiológicos, sino también por las creencias y las expectativas del paciente. Así fue demostrado por Coppieters (43) al valorar los resultados obtenidos en un experimento en el que la información aportada a sujetos a los que se había provocado dolor experimental y una técnica para su teórica evaluación, difería dirigiendo verbalmente la atención al “músculo” o al “nervio” como objeto de la prueba.

Evidencia externa

Pruebas de imagen como la Resonancia Magnética y la Ultrasonografía han sido utilizadas para observar la disposición anatómica del sistema nervioso, la presencia de hallazgos relacionados con procesos inflamatorios, e incluso se ha podido analizar cómo los nervios deslizan respecto a las estructuras adyacentes (7, 44-56).

No obstante, el problema de las técnicas de imagen es que no aportan información de la mecanosensibilidad neural en sí. Nos dan información de cómo se mueve el nervio, de su estado inflamatorio, etc..., pero no de la sensibilidad del nervio al estímulo mecánico, que sólo podemos detectar clínicamente mediante la palpación y las pruebas neurodinámicas.

También se ha buscado relacionar los resultados de las pruebas neurodinámicas con las pruebas neurológicas(3). Tanto las pruebas realizadas dentro de una exploración neurológica clínica (evaluación de la sensibilidad, fuerza muscular y reflejos), como las basadas en pruebas electroneurofisiológicas como la electromiografía, basan su valoración en identificar cambios en la función aferente o eferente del nervio tales como cambios en la conducción nerviosa(57). Un nervio inflamado, por ejemplo, puede ser altamente sensible a los estímulos mecánicos(58), tales como la compresión y el estiramiento (y por tanto responder a las pruebas neurodinámicas), pero la velocidad de conducción a través de la región inflamada ser prácticamente normal(6). La exploración neurológica puede, por tanto, pasar por alto lesiones de los nervios que se caracterizan por un aumento de la sensibilidad a estímulos mecánicos.

Conclusiones

La información obtenida a través de una exploración neurodinámica, en la que evaluamos la mecanosensibilidad de una parte del sistema nervioso, difícilmente puede ser tenida en consideración desde un razonamiento algorítmico en el que los términos positivo y negativo concluyan los resultados de las pruebas.

La sumación de información en respuesta a las hipótesis planteadas de reproducción de síntomas, diferenciación estructural, asimetría, diferencias respecto a la norma, espasmo muscular y evidencia externa, y su relación con el resto de hallazgos obtenidos en el examen subjetivo y físico del paciente, van a determinar el significado final de los resultados obtenidos en el contexto clínico del paciente(59).

Presentación

Neurodinámica - Carlos López Cubas

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59. López-Cubas, C. Neurodinámica en la Práctica Clínica. Córdoba: 2016. 343 ISBN 978-84-939187-1-2.

Tests Neurodinámicos

Desarrollo de las pruebas neurodinámicas

Definición del test neurodinámico

Un test neurodinámico en una serie de movimientos aplicados en o realizados por el paciente que pretende alterar, aunque sea temporalmente, la mecánica y/o la fisiología de una parte del sistema nervioso. Sirven al fisioterapeuta para reconocer si la aparición de síntomas en determinados movimientos y posiciones del paciente se relacionan con una especial sensibilidad de su sistema nervioso.

La respuesta a los tests neurodinámicos refleja la capacidad de los tejidos neuroconectivos del paciente para asumir la tensión, la compresión y el deslizamiento respecto a los tejidos circundantes, y expresa el nivel de sensibilidad del paciente a estos movimientos. Esta forma de sensibilidad del sistema nervioso a la mecánica es lo que llamamos mecanosensibilidad neural.

Clasificación de los tests neurodinámicos

A efectos prácticos, podemos clasificar los tests neurodinámicos en dos subgrupos. Esta diferenciación se establece dada la continuidad mecánica entre el tejido neuroconectivo de los miembros inferiores y el neuroeje, pero no tanto con los miembros superiores. Así, por ejemplo, podemos aceptar que los movimientos del pie, en determinadas posiciones, pueden modificar el estado de tensión del sistema nervioso central, pero no llegará a provocar cambios mecánicos relevantes en el tejido neural de la mano.

Sistema Neurodinámico Longitudinal

Sistema formado por el tejido neuroconectivo del neuroeje (sistema nervioso central y sus coberturas meníngeas), y sus prolongaciones en forma de nervios intercostales y sistema nervioso periférico de los miembros inferiores. Los principales tests neurodinámicos para explorar las capacidades mecánicas del sistema neurodinámico longitudinal son:

Flexión pasiva del cuello. PNF (passive neck flexion)

Elevación de la pierna extendida. SLR (straight leg raise)

Sistema Neurodinámico Transversal

Sistema formado por el tejido neural de los miembros superiores y su relación con el neuroeje a nivel cervical. Los principales tests neurodinámicos para explorar las capacidades mecánicas del sistema neurodinámico transversal son:

Test neurodinámico del miembro superior 1 (mediano), ULNT1/BPPT (upper limb neurodynamic test 1 / braquial plexus provocation test)

Test neurodinámico del miembro superior 2a (mediano) ULNT2a (upper limb neurodynamic test 2a, median nerve test)


Test neurodinámico del miembro superior 2b (radial) ULNT2b (upper limb neurodynamic test 2b, radial nerve test)

Test neurodinámico del miembro superior 3 (cubital) ULNT3 (upper limb neurodynamic test 3, ulnar nerve test)

Actualización en neurodinámica